Reclamación por daños

  Leave this field blank
Reclamante
  Nombre   Segundo Nombre   Apellido   Sufijo del nombre
Fecha de Nacimiento del Reclamante (mm/dd/aa)
Correo Electrónico
Género
Masculino    Femenino
Domicilio del Reclamante
Ciudad
  Estado
Código Postal
Número de Teléfono de la casa
Dirección comercial del reclamante
Ciudad
  Estado
Código Postal
Número de teléfono comercial del reclamante
Proporcione la dirección a la que desea que se envíen avisos o comunicaciones con respecto a esta reclamación
Ciudad
  Estado
Código Postal
¿Cómo ocurrió el daño o la lesión? Por favor, incluya tantos detalles como sea posible.
¿Cuándo ocurrió el daño o la lesión? Por favor, incluya la fecha y hora del daño o lesión. (mm/dd/aa)
¿Dónde ocurrió el daño o la lesión? Para todas las reclamaciones por accidentes, cargue una imagen de un diagrama dibujado a mano con los nombres de las calles y direcciones o medidas de puntos de referencia específicos.
Calle
Ciudad
  Estado
Código Postal
¿Qué acto u omisión en particular afirma que causó el daño o la lesión? Por favor, proporcione los nombres de los empleados de la Ciudad que causan la lesión o daño y la identidad de cualquier vehículo involucrado por el número de placa, si lo sabe.
¿Qué daños o lesiones reclama que resultaron? Por favor, indique el alcance total de las lesiones o daños reclamados.
¿Cuál es el monto de su reclamación?
Por favor, detalle sus daños
Información del Abogado:
Prefijo de nombre
Nombre o nombre de la empresa
Segundo Nombre
  Apellido
Sufijo del nombre
Dirección
Ciudad
  Estado
Código Postal
Número de teléfono
Correo Electrónico
Por favor, enumere los nombres y direcciones de testigos, médicos y hospitales:
Tipo de Testigo
Prefijo de nombre
Nombre o nombre de la empresa
Segundo Nombre
  Apellido
Sufijo del nombre
Dirección
Ciudad
  Estado
Código Postal
Tipo de Testigo
Prefijo de nombre
Nombre o nombre de la empresa
Segundo Nombre
  Apellido
Sufijo del nombre
Dirección
Ciudad
  Estado
Código Postal
Tipo de Testigo
Prefijo de nombre
Nombre o nombre de la empresa
Segundo Nombre
  Apellido
Sufijo del nombre
Dirección
Ciudad
  Estado
Código Postal
Si ha recibido algún pago de seguro, proporcione los nombres de las compañías de seguros.
Para todas las reclamaciones por accidentes, cargue un diagrama o boceto simple, incluidos los nombres de las calles, de la ubicación donde ocurrió el accidente y las calles transversales más cercanas. Indique el lugar con una "X" Haga clic aquí
Adjunta su diagrama
Por favor, firme arriba
 
 


Advertencia
  • LOS RECLAMOS POR MUERTE, LESIONES A LA PERSONA O A LA PROPIEDAD PERSONAL DEBEN PRESENTARSE A MÁS TARDAR 6 MESES DESPUÉS DE LA OCURRENCIA. (CÓDIGO DE GOBIERNO SECCIÓN 911.2)
  • TODAS LAS DEMÁS RECLAMACIONES POR DAÑOS Y PERJUICIOS DEBEN PRESENTARSE A MÁS TARDAR UN AÑO DESPUÉS DE LA OCURRENCIA. (CÓDIGO DE GOBIERNO SECCIÓN 911.2)
  • SUJETO A CIERTAS EXCEPCIONES, SOLO TIENE SEIS (6) MESES A PARTIR DE LA FECHA DE LA NOTIFICACIÓN POR ESCRITO DE RECHAZO DE SU RECLAMO PARA PRESENTAR UNA ACCIÓN JUDICIAL. (SECCIÓN 945.6 DEL CÓDIGO DE GOBIERNO)
  • SI NO SE DA UNA NOTIFICACIÓN POR ESCRITO DE RECHAZO DE SU RECLAMO, USTED TIENE DOS (2) AÑOS A PARTIR DE LA ACUMULACIÓN DE LA CAUSA DE ACCIÓN PARA PRESENTAR UNA ACCIÓN JUDICIAL. (SECCIÓN 945.6 DEL CÓDIGO DE GOBIERNO)